בקיצור: מספר הרופאים נמוך מדי, הרגלי התזונה ואורח החיים לא בריאים, הטיפול לא מספיק טוב. מערכת הבריאות שלנו משקפת היטב את הפערים החברתיים, וביקור בבית החולים הפרטי ״רפאל״ ובבתי החולים הציבוריים "שערי צדק" ו"איכילוב", ממחיש זאת יותר מכל נתון. מצד שני, יש כבר יותר ערבים משיעורם באוכלוסייה – אך משמעותית פחות אתיופים, וכמעט ללא חרדים – ואולי מכאן יֵצא התיקון.
מבנה גדול ויפה בשכונת רמת החייל בתל אביב. אני נכנסת פנימה, והתפאורה סביבי גורמת לי לתהות האם אכן הגעתי לבית חולים או שמא טעיתי בכתובת. מייד בכניסתי נשאלתי במאור פנים מה אני צריכה ולמה הגעתי. הרגשתי כאילו רק לי חיכו. עושה רושם שזו גם החוויה של המטופלים בבית החולים ״רפאל״, שבבעלות חברת ״אבעד מרכזים רפואיים״ של חיים דור, חברת הראל, משפחת פז ומשפחת רקנאטי – חוויה שמזכירה יותר מלון יוקרתי, מאשר שהות במרכז רפואי.
עליתי קומה והסתובבתי בין המחלקות, והרושם רק התחזק: המסדרונות הריקים והיעדר התורים, היחס האישי והחם למטופלים, הכורסאות הנוחות הפזורות ברחבי המרכז, ומעוררות חשק להניח לרגע את הראש ולנוח, המסכים הגדולים בפינות הישיבה, העיצוב החדשני והיוקרתי שנותן תחושה של בית – לא הבית שלי, כן?
משם יצאתי לעבר בית החולים איכילוב, שנקרא גם "המרכז הרפואי על שם סוראסקי". לכאורה, בית חולים בדיוק כמו ״רפאל״. בפועל – עולם אחר. זה לא רק המבנה הקר והמנוכר, אלא גם כמות האנשים, הצפיפות במסדרונות, האווירה הלחוצה מאוד וגם סוג האוכלוסייה השונה כל כך – קשישים, אנשים קשי יום, פריפריה חברתית קלאסית.
עיקר הצפיפות במיון, שם מחכים אנשים במשך דקות ארוכות ולפעמים יותר עד שיראה אותם רופא. לעיתים הם צריכים ממש להתחנן ולרדוף אחרי הצוות – שבאמת עושה כל שביכולתו – כדי לקבל יחס, בעומס הבלתי נסבל. נזכרתי ביום ההוא, שהייתי צריכה להגיע לקבל טיפול ומצאתי את עצמי ב״שערי צדק״. במשך שעות המתנו לאשפוז, כאשר סביבי מאושפזים אנשים גם במסדרון, ללא כל פרטיות, וחלקם הושבו בכורסאות.
במידה רבה ההשוואה בין היקומים האלה – היקום של ״רפאל״ אל מול היקום של שערי צדק ואיכילוב – הוא סיפור הפערים והאפליה בישראל, בין אלה שיכולים להרשות לעצמם רפואה פרטית, לבין אלה התלויים ברפואה הציבורית. כעת אנו מביאים לראשונה את ״מדד השוויון״ של ליברל; והפעם בדקנו את הפערים במערכת הבריאות.
אפליה מבטן
חוק ביטוח בריאות ממלכתי (1994) נפתח במילים הבאות: "ביטוח הבריאות הממלכתי לפי חוק זה, יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית". אכן, כמעט לכל תושבי ישראל, ללא הבדלי דת, גזע, מגדר או מעמד כלכלי, יש ביטוח בריאות. העקרונות של הצדק, השוויון והעזרה ההדדית, ובכן, אינם בהכרח ממלאים את תכלית החוק.
שבעה מדדים שונים בחרנו להשוואה, המייצגים בעינינו יותר מכול את תמונת המצב הבעייתית – אף שישנם מדדים רבים נוספים בתמונה העצובה – וזה עוד לפני שהממשלה הנוכחית משנה את החוק, כך שתתאפשר ״הפרדה״, שם מכובס לאפליה, בין השאר בבתי חולים שיוכלו להפריד בין ערבים ליהודים, למשל.
שני המדדים הראשונים, המשפיעים ביותר, לא עוסקים באיכות החיים אלא באורכם. הם מלמדים בעיקר על התוצאות של האפליה והפערים החברתיים.
הראשון, שיעור תמותת תינוקות ל־1,000 נפש, הוא מדד מקובל לבחינה של רפואה מתקדמת וקרבה של אוכלוסייה לבתי חולים ונגישותה לשירותי רפואה. הממוצע במדינות ה־OECD עומד על 4.1 תינוקות מתים לכל 1,000 לידות, ומדינת ישראל נמצאת במקום גבוה ברשימה, עם שיעור של 2.7 לכל 1,000 לידות.
עם זאת, התבוננות בעומקם של הנתונים מדגימה עד כמה סטטיסטיקה יכולה לשקר. כידוע, רוב בתי החולים ברחבי הארץ (בפרט אלו שבהם שירותי רפואה מתקדמת) ממוקמים באזורים מרכזיים, וישנם יישובים, עיירות פיתוח וערי פריפריה שנדרשת נסיעה ממושכת כדי להגיע מהם לבתי החולים, דבר שיכול לעלות בחייו של המטופל. גם כאשר הוא מגיע לטיפול, במקרים רבים מדובר במרכז רפואי שאינו מסוגל לספק מענה עקב מחסור באמצעים רפואיים מתקדמים.
בחתך גיאוגרפי, ניתן לראות שהנתון הממוצע היפה כל כך הופך לבעייתי כאשר מדובר בפריפריה הדרומית, עם שיעור שמתקרב ל־5 מקרי תמותה בקרב תינוקות לכל 1,000 לידות. הפריפריה הצפונית אומנם מתקרבת לממוצע הארצי, אבל ביחס למחוזות המרכז ותל אביב – שם השיעור הוא 1.5 מקרים לכל 1,000 לידות – היא עדיין נשרכת מאחור.
כאשר בוחנים את הנתונים בחברה הערבית בלבד, הנתון שוב עובר את הממוצע של ה־OECD, עם כ־5 מקרים לכל 1,000 לידות – פי שניים מהשיעור בחברה היהודית.
גם במדד השני, העוסק בתוחלת החיים, מתגלים פערים גדולים למדי. הפער בתוחלת החיים בין ערבים ליהודים עומד על חמש שנים אצל גברים (לטובת היהודים) וארבע שנים בקרב הנשים – נשים יהודיות יחיו בממוצע 85 שנים, ונשים ערביות כ־81; גברים יהודים 82, וגברים ערבים 77.
אין זה מפתיע, מכיוון שבחברה הערבית ישנה בעיה של נגישות למרפאות, לבתי חולים, לשירותי בריאות מתקדמים, וגם נגישות למידע; כל אלו מובילים לאורח חיים פחות בריא.
גם הפערים בין המרכז לפריפריה דומים: בעוד בהרצליה, רמת גן וכפר סבא תוחלת החיים מגיעה ל־85 שנים בממוצע, בבאר שבע וחדרה היא עומדת על כ־81, פער של 4 שנים.
מרעילים את עצמנו
שני מדדים חשובים נוספים קשורים לאיכות החיים, אך לא פחות מכך גם לאורכם. כשהתחלתי לכתוב על הראשון שבהם, ניסיתי להיזכר כמה אנשים שאני מכירה בסביבתי נמצאים בצד הבעייתי, וכמה פעמים יוצא לי להיתקל בבעייתיות בעודי מהלכת ברחוב או סתם מחכה לאוטובוס. מדובר כמובן בעישון – הרעלה עצמית פופולרית למדי – שגורר עימו בהכרח מחלות ופגיעה חמורה באיכות החיים.
הנתונים מלמדים שעישון הורג בין שליש לחצי מהמעשנים, ומקצר את חייהם בכ־10 שנים בממוצע. כך שקיים קשר הדוק בינו לבין תוחלת החיים. בהשוואה עולמית, שיעור העישון בקרב גברים בישראל (25.6%) גבוה מעט מהממוצע (22.5%) הכולל במדינות האיחוד האירופי; ושיעור העישון בקרב נשים בישראל (14.8%) גבוה מעט מהממוצע באיחוד האירופי (13.9%).
אם מפלחים את הנתון על פי מגזרים, אנו רואים כי גם כאן שיעור הגברים המעשנים בחברה הערבית (38.2%!) גבוה בהרבה מאשר בחברה היהודית (22.6%). לעומת זאת, ככל הנראה בשל אלמנטים תרבותיים, דווקא השיעור בקרב נשים נמוך יותר במגזר הערבי (10.2%) מאשר במגזר היהודי (15.8%).
גם בחלוקה למרכז ופריפריה ניתן לראות בטבלה כאן פערים לא מבוטלים, בין השאר מפני שהאוכלוסייה הערבית מתגוררת רובה בפריפריה, אך גם בשל סיבות סוציו־אקונומיות ומודעות נמוכה יותר. כך, בצפת עומד שיעור המעשנים בני 16–74 על 31.5%, לעומת 24.8% בתל אביב; ובבאר שבע עומד שיעור המעשנים על 33.9%, לעומת 20.2% ברמת גן.
המתוק המר
המדד הנוסף שיש לו קשר לאריכות חיים הוא סוכרת – המגיפה של המאה האחרונה, שהטיפול בה קשור באופן מובהק ברפואה מונעת ובחינוך לאורח חיים בריא.
על פי הרישום הלאומי לסוכרת, בישראל 550,310 חולי סוכרת מגיל שנתיים ומעלה (6.5% מהאוכלוסייה). על פי נתוני הפדרציה הבין־לאומית לסוכרת, שיעור הסוכרת המתוקנן בבני 20–79 בישראל (9.7%) גבוה מהממוצע במדינות אירופה (6.3%). כלומר, למעשה, 54% יותר מהשיעור הממוצע באירופה, כאשר שיעור ההימצאות הגבוה ביותר היה בקרב בני 65 ומעלה – 31%.
בשנים האחרונות ישנה בישראל תמותה מוגברת מסוכרת. על פי דו"ח של מכון טאוב, הסוכרת מדורגת במקום השלישי מבין סיבות התמותה בישראל, בדומה למחלות כלי הדם במוח, כאשר בארצות הברית – זו שהובילה בעבר הלא רחוק במגיפת ההשמנה – היא מדורגת במקום השמיני, ובממוצע מדינות האיחוד האירופי במקום התשיעי.
כאשר בוחנים את הסוכרת על פי מגזרים, רואים כי שיעור התחלואה בחברה הערבית והבדואית גדול לאין שיעור, ומסתכם בכמעט פי שניים מאשר בחברה היהודית. כל עשרת הישובים עם שיעורי הסוכרת הגבוהים ביותר משייכים למגזר הערבי, ונוסף על כך – גיל ההופעה של סוכרת בערבים מוקדם יותר מאשר ביהודים.
גם בתוך החברה הערבית ישנו פער בין גברים לנשים, לטובת הגברים, והוא מושפע באופן חלקי מהמצאות גבוהה יותר של השמנה בקרב נשים ערביות בוגרות. לפני כשנה, פרסם משרד הבריאות כי גם חרדים צעירים מצויים בסיכון של פי 1.5 לחלות בסוכרת, לעומת צעירים חילונים.
אל מול האתגר, אין זה פלא שממשלת ישראל הנוכחית החליטה לבטל את המס שהשיתה הממשלה הקודמת על משקאות ממותקים, אף שעל פי נתוני בנק ישראל הוביל המס, לכאורה, לירידה של כ־10% בצריכת המשקאות המתוקים.
אחת התוצאות המובהקות של צריכת סוכר מוגברת, היא השמנה בקרב ילדים. משקל תקין קשור אף הוא בחינוך לבריאות ובמניעה של מחלות כרוניות בעתיד ובראשן סוכרת. מדד ההשמנה בקרה ילדים מייצג את רמת החינוך לבריאות שעובר לדור הבא, ועל פי נתונים מהשנים 2020–2021, שיעור ההשמנה בקרב בני נוער וילדים בחברה הערבית גבוה לעין שיעור מהמגזר היהודי ומתקרב ל50% מבני הנוער במגזר זה. כך גם בפריפריה, כפי שהראנו בתחקיר של שירה אלק על המקומות המסוכנים ביותר לילדים בישראל.
אין מי שיטפל
מדד מספר הרופאים.ות ל־1,000 נפש מצביע בדרך כלל בקשר ישיר על רמת שירותי הבריאות, בעיקר בהקשר של הזמינות שלהם (זמן ומרחק). מהבחינה הבינלאומית, שיעור הרופאים.ות בישראל נמוך במקצת מהממוצע במדינות ה־OECD, אולם לנתון זה צריך להוסיף את שיעור הרופאים מעל גיל 50, שהוא הגבוה ביותר במדינות המערב. נתון זה מעיד על המחסור הקשה הצפוי ברופאים.ות בשנים הקרובות, שכן על מנת להכשיר רופא/ה מומחה נדרשים כ־12 שנים.
במדד הזה לא קיימים נתונים על פי מגזר, והפערים המשמעותיים הם בעיקר בין המרכז לפריפריה. כך, למשל, שיעור הרופאים ל1,000 נפש בתל אביב (5.5) עומד על פי שניים מאשר במחוזות הדרום והצפון (2.7). במחוז ירושלים והמרכז עומד שיעור הרופאים על 4.1 ל־1,000 נפש, ובחיפה על 4.6. בין השאר, מפני שבשני המחוזות ישנם מרכזים רפואיים גדולים.
המדד האחרון שביקשנו לבדוק, גם כדי לסיים עם מעט טעם טוב ותקווה לעתיד, הוא שיעור הרופאים.ות בהתאם לשיעורם באוכלוסייה, על פי מגזרים. כאן, בזכות ההעדפה המתקנת שנרשמה בשנים האחרונות לטובת לימודי רפואה בציבורים המוחלשים – כמחצית מרישיונות הרפואה שהונפקו בשנתיים האחרונות בישראל, ניתנו לסטודנטים ערבים ודרוזים, חרדים ויוצאי אתיופיה. אנו רואים גם עלייה ניכרת ושינוי לטובה בייצוג הסטודנטים הבאים מאוכלוסיות מוחלשות בלימודי הרפואה, בדרכם להיות רופאים.
מדובר בנתון מעודד שעשוי להיות בעתיד מפתח ליצירת השוויון בין האוכלוסיות, ואף לחזק את החיים המשותפים במערכת הבריאות הישראלית, שגם כך היא מהמובילות בתחום זה. מכאן, אולי תצא גם הבשורה לשירות האזרחי של אוכלוסיות אלה.
על פי נתוני משרד הבריאות, דווקא למגזר הערבי יש ייצוג יתר של 124% ערבים מוסלמים ו־235% ערבים נוצרים, בקרב סטודנטים לרפואה. שלושת המגזרים המופלים ביותר במדד זה עם ייצוג חסר הם יוצאי אתיופיה (24%), בדואים (14%) וחרדים (9%), ששיעורם הוא הנמוך ביותר ביחס לחלקם באוכלוסייה.
הבדידות ואחריתה
אחת התופעות שמשכה את תשומת ליבי יותר מכל בבית החולים רפאל, היא שרוב האנשים שם לא היו לבדם. עם רובם היה מישהו – קרוב משפחה או עובד זר. מול אלה, באיכילוב נתקלתי באין ספור מבוגרים יותר או פחות המסתובבים לבדם. נזכרתי גם בתקופת התנדבותי בבית החולים שערי צדק לפני אי אלו חודשים.
את יגאל, למשל, גבר בשנות הארבעים לחייו, פגשתי יושב על מיטתו, כאשר לצדו שידה ריקה מכל פריט, צורמת לעין. שאלתי אותו אם ירצה משהו לאכול ולשתות. הוא ענה בחיוב, וסיפר לי שזה מכבר הגיעה מתנדבת לחלק סנדוויצ'ים במחלקה ודילגה עליו. "כבר שלושה ימים אני נמצא כאן ואף אחד לא בא לבקר אותי״, סיפר. ״אמי כבר זקנה ואין לה כוחות לבוא לכאן, אין לי אחים ואבי נפטר".
שאלתי אותו מה בנוגע לחברים או עמיתים לעבודה. ״אני עובד במשלוחים ולכן אין לי קשרים טובים עם האנשים מהעבודה״, הוא אמר. ״אין לי חברים״. נשארתי לשבת לידו ודיברנו קצת על החיים. הוא סיפר שיש לו חלום, שתהיה לו חברה בשם סתוונית. למה דווקא סתוונית? ״אני אוהב את השם הזה, זה הפרח האהוב עלי, ואני רוצה שלבת הזוג שלי יקראו כך".
יצאתי מחדרו, עוברת לחדרים האחרים בבית החולים הציבורי שבו התנדבתי, בין אנשים שחלקם שקופים למראית עין. אין מי שיצעק עבורם, יתווך להם את דברי הרופאים. קולם אינו נשמע.
אין בדברים הללו כדי לטעון שהסיבה לתורים הארוכים וליחס החסר היא איכותם של הרופאות.ים והאחים.ות. אדרבא, הם מהטובים בתחומם. לרוב, בדיוק כפי שמראה המדד, זהו המחסור בתקנים. איך ניתן לצפות משתי אחיות שאחראיות על מחלקה שלמה, לתת יחס מהיר ואישי לכל מטופל ומטופלת?
״העבודה רבה מאוד, אנחנו פחות יכולות להתייחס לכל מטופל בצורה אישית, ונאלצות יותר ויותר להקדיש זמן לצד הטכני״, הסבירה לי אחת האחיות, ״במקום לטפל רק במטופל, מטילים עלינו מטלות טכניות שגוזלות מהזמן עם המטופל. לדעתי המצב הזה מונע טיפול יסודי. אם היינו יכולות להקדיש יותר זמן להכיר את הרקע של המטופל ולתת לו יחס משמעותי, הטיפול היה שונה״.
בבית החולים ״רפאל״ ניתן לראות בדיוק מה קורה כאשר ישנם מספיק תקנים – יחס אישי וחם לכל מטופל. זה רק עניין של מדיניות ותקציב. במערכת הבריאות הציבורית, אין תקציב. זו המדיניות.
