אך לפני עשר שנים סערה הארץ, כשהתברר שהממסד הרפואי בישראל נקט מדיניות של "ריסון ילודה" בקרב נשים יוצאות אתיופיה, באמצעות מתן דפו־פרוברה – אמצעי מניעה הניתן בזריקה, המעניק לרופאים ולמערכת שליטה בפוריותה של האישה. העיתונאית גל גבאי פרסמה אז כי על נשים במחנות המעבר באתיופיה, וגם בישראל, הופעל לחץ לקבל את הזריקה מבלי שניתן להן מידע על תופעות הלוואי ועל אמצעים חלופיים.
כעת מתברר כי על אף הפרסומים ואף שמנכ"ל משרד הבריאות קבע כי לא ייעשה בה שימוש על אוכלוסיות שאי אפשר להסביר להן את ההשלכות, ניתנת כיום התרופה בשיעור גבוה משמעותית לנשים מהחברה הבדואית, מבלי להסביר להן את ההשלכות או להציע אפשרויות אחרות, ובמקרים מסוימים גם לאוכלוסיות מיעוט נוספות בישראל כמו מהגרות עבודה.
אף כי לא מדובר במקרה הזה בתכנון ילודה ברמת המדינה או בידיעת משרד הבריאות, נתונים שאספנו באמצעות בקשות חופש מידע בשיתוף עו"ד אלעד מן מעמותת הצלחה וראיונות רבים שערכנו מלמדים שלא מדובר בצירוף מקרים: באופן עקבי, נשים מהחברה הבדואית מקבלות את הזריקה בשיעור של פי כמה מאשר כל קבוצת אוכלוסייה אחרת במדינת ישראל.
תופעות לוואי קשות
דפו־פרוברה היא תרופה למניעת הריון הניתנת בזריקה ומיועדת לשימוש בעיקר במצבים שבהם ישנה התוויה רפואית מתאימה ואי אפשר להשתמש באמצעי מניעה אחרים – בעיקר כאלה הניתנים בכדורים, אך גם התקנים תוך־רחמיים למיניהם.
מדובר בטיפול הורמונלי המבוסס על החומר פרוגסטין, המוזרק לשריר ומשתחרר לאט, וכך מעכב את הביוץ ברחם למשך שלושה חודשים. יעילות התרופה נחשבת לגבוהה ועומדת על 99% במניעת הריון, אך כמובן לא במניעת מחלות המועברות במגע מיני. התרופה ניתנת רק באמצעות מרשם רופא, אך יכולה להיות מוזרקת על ידי אחות בכל מרפאה.
הסיבה העיקרית לשימוש הלא נפוץ בתרופה היא תופעות הלוואי הבעייתיות שלה. בהן אפשר למצוא דיכאון וחרדה שעשויים להחמיר; השפעה על צפיפות העצם, שיכולה להוביל לפגיעה – בייחוד בקרב נערות; דימום אינטנסיבי ודימומים בלתי סדירים; עלייה במשקל ותחושת נפיחות; כאבי בטן, עייפות, בחילות וסחרחורת; כאבי ראש ועצבנות; ירידה בחשק המיני; נשירת שיער; כאבי גב; בצקות; תסמינים של קריש דם ברגליים, בעין או בריאות; תסמינים של אירוע מוחי; תסמינים של אי־ספיקת כבד; תסמינים של סרטן השד; לחץ דם גבוה במיוחד; פרכוסים; סחרחורות ועילפון; דימומים חריגים מהנרתיק ועוד.
"נכון שהזריקה היא פעם בשלושה חודשים, נוחה ומכילה פרוגסטרון בלבד", אומרת ד"ר זועבי סלמאן לובנא, גיניקולוגית מהדרום, "אבל יש לה הרבה תופעות לוואי: 70% נשים בשנה הראשונה סובלות מדימומים, הרבה תלונות על השמנת יתר, הגברה בתיאבון, כאבים בשדיים ואובדן צפיפות העצם".
בשל תופעות הלוואי של התרופה, ממליץ מנהל המזון והתרופות בארה"ב להגביל את משך השימוש בה, אלא אם אין אפשרויות אחרות. עם זאת, בשל יעילותה והאפשרות לפקח באמצעותה על ילודה של קבוצות מיעוט מרובות ילדים, היא שימשה במשך שנים כאמצעי למניעת הריון במדינות שונות, לעיתים ללא הסכמה מדעת וללא שהמטופלות מקבלות מידע על תופעות הלוואי.
כך, כבר בשלב הניסוי הקליני, נוסתה התרופה על כ־13 אלף נשים עניות, מחציתן שחורות, שלא נתנו כמתחייב הסכמה מודעת ולא קיבלו מידע על תופעות הלוואי. כתוצאה מהשתתפותן בניסוי, חלו כמה מהן ואף נרשמו כמה מקרי מוות.
אם לא די בכך, מנהלי המחקר לא דיווחו על תופעות הלוואי הקשות שמהן סבלו כמה מהמשתתפות והמידע התגלה רק לאחר שארגון בריאות לנשים שחורות (BWHR) הצליחה לאתר כמה מהן וגילה כי חלו בסרטן מסוגים שונים, בדיכאון קליני ועוד.
"הוא בקושי הסתכל עליי"
מאז שיצאה לשיווק רשמי ב־1992, נכנסה התרופה לשימוש נרחב מאוד במוקדי מצוקה שונים בעולם השלישי. בינואר 2008 פרסם העיתונאי דני אדינו אבבה ב"ידיעות אחרונות" כי ישנה ירידה ניכרת בהיקף הילודה בקרב עולים יוצאי אתיופיה, וכי הדבר קשור לשימוש מוגבר בדפו־פרוברה.
שר הבריאות דאז, יעקב בן יזרי (מפלגת הגמלאים), טען אז בתגובה לשאילתה של ח"כ אופיר פינס פז כי השימוש בתרופה הזו מקובל מאוד באתיופיה, ונשים מבקשות להמשיך את השימוש בה בישראל. בפועל, לא היה אמת בדברים. מבדיקה של מרכז המידע והמחקר של הכנסת, דפו־פרוברה לא היה אמצעי המניעה השכיח ביותר בקרב נשים באתיופיה.
בשנת 2012 פרסמה העיתונאית גל גבאי תחקיר בחינוכית שגילה כי על נשים רבות במחנות המעבר באתיופיה, וגם בישראל, הופעלו לחצים אינטנסיביים לקבל זריקת דפו־פרוברה, בלי שניתן להן מידע על תופעות הלוואי ועל אמצעים חלופיים כגלולות או התקן תוך־רחמי. על פי העדויות שאספה גבאי, היו בין השאר מאיימים על נשים כי לא יקבלו אישור לעלות לישראל אם לא יסכימו לקבל את הזריקה.
בעקבות התחקיר, הורה מנכ"ל משרד הבריאות דאז פרופ' רוני גמזו לרופאים לחדש מרשמים לזריקה רק לאחר שיחה שבה יוסברו תופעות הלוואי של הזריקה לעומת אמצעי מניעה אחרים. לאחר תביעה ייצוגית נגד שלוש מקופות החולים בטענה לפיקוח על הילודה באמצעות מתן זריקות, הורה גמזו להפסיק לחדש מרשמי דפו־פרוברה לנשים ממוצא אתיופי או לנשים אשר יש חשש שלא יבינו את ההסברים ואת ההשלכות.
ובכל זאת, מתחקיר "ליברל" מתברר כי המרשמים לזריקה עדיין ניתנים לנשים שאינן מבינות לעומק את ההשלכות ואינן מקבלות את המידע על אודות ההשלכות. "אף אחד לא אמר לי שום דבר על התופעות לוואי האלה שאת מדברת עליהן", מספרת מ', בדואית תושבת אחד הכפרים בנגב. "אני הגעתי לגניקולוג, שבקושי הסתכל עליי. עבר על ההיסטוריה שלי, אמר שהוא חושב שאני 'צריכה לנוח קצת מהריונות', ושלח אותי עם המרשם לקבל את הזריקה. לא אמר שום דבר על סכנות וגם התייחס אליי בזלזול כזה, כאילו ההריונות שלי הם אויב".
סיפור דומה מספרת אסמא, אף היא תושבת הפזורה. לדבריה, הגיעה לגניקולוג שלחץ עליה לקבל את הזריקה. "אמרתי בסדר, וקיבלתי את הזריקה במשך תקופה ארוכה, כל שלושה חודשים", היא מספרת. "לא ידעתי מה זה יכול לעשות, ובאמת היו תופעות לוואי לא נעימות. חשבתי שזה אני שלא בסדר, ועכשיו אני מבינה שזה בגלל התרופה, שבכלל לא חשבתי לקחת מעצמי".
"קל לדחוף את התרופה"
שיחות שערכנו עם אנשי רפואה בכירים, עם נשים ועם פעילים בחברה הבדואית מלמדות כי מדובר בתופעה נפוצה יחסית, בעיקר שם. ואכן, על פי המחקרים, שיעור הילודה בחברה הבדואית נמצא בירידה. בעשור הראשון למילניום הנוכחי צנח שיעור הילודה בכ־50%, אם כי הוא עדיין מהגבוהים בישראל.
בשבועות האחרונים פנינו באמצעות עו"ד מן, היועץ המשפטי של עמותת הצלחה, לכל קופות החולים והמרכזים הרפואיים בישראל, וביקשנו את נתוני השימוש באמצעי מניעה בחלוקה על פי מחוזות.
הנתונים מאשרים את ממצאי התחקיר, אף אם נסיבתית. כך, למשל, בקופת החולים מכבי, ניתנו בחמש השנים האחרונות במחוז הדרום פי שניים זריקות דפו־פרוברה מאשר במחוזות ירושלים, השפלה והצפון; ופי שלושה וארבעה מאשר במחוזות שרון ומרכז. אומנם מדובר במספרים לא מאוד גדולים, אבל הפער ניכר.
"אני מאמין שהסיבה לזה שבצפון ובירושלים יש יותר מהמרכז אבל פחות מהדרום היא כי גם שם יש לא מעט נשים ערביות", אומר גורם בקופת החולים. "הרבה יותר קל לדחוף את התרופה לנשים שלא מבינות את המשמעויות, גם אם יסבירו להן. אני לא חושב שזה מתוכנן, פשוט גישה פטרונית ומזלזלת בנשים הבדואיות".
בקופת החולים כללית, העיקרית שפועלת באזור, הנתונים בעייתיים אף יותר: במחוז הדרום ניתנה התרופה פי חמש מאשר במחוז דן, למשל, ופי שתיים וחצי ממחוז ירושלים, כאשר בנרמול למספר הנשים במחוז – היחס קיצוני יותר.
נסיבתי, אמרנו? "עובדתית, שיעור גבוה מאוד מהנשים שמקבלות את התרופה הן בדואיות", אומר בנחרצות גורם באחת מקופות החולים. "אומנם הפילוח שקיבלתם הוא על פי אזורים, אבל אם היה אפשר לפלח לפי מגזרים, הפער בין הנשים הבדואיות, וערביות בכלל, לבין השאר היה הרבה יותר גדול".
מזריקים גם לאריתראיות
ד"ר זועבי סלמאן לובנא (44), גניקולוגית ואם לשתי בנות, למדה באיטליה, סיימה התמחות בבית החולים סורוקה ועובדת בקופת החולים כללית במחוז דרום משנת 2007. "אני אחת הרופאים שנגד הזריקה", היא אומרת, "ואני תמיד מסבירה לאישה המטופלת למה".
למה?
"נכון שהזריקה היא פעם בשלושה חודשים, נוחה ומכילה פרוגסטרון בלבד. אבל יש לה הרבה תופעות לוואי, ואני רואה הרבה תלונות עליה. אני כן מציעה אותה לנשים שיש להן פיגור שכלי, פרכוסים, שרוצות להימנע מהריון להרבה שנים, אבל תמיד מסבירה על תופעות הלוואי, היתרונות והחסרונות. מניסיון, לאחר שאני מסבירה על הדפו־פרוברה, נשים לא רוצות לקחת אותה ובוחרות אמצעי מניעה אחר".
על פי התחקיר שלנו, נשים בדואיות מקבלות דפו־פרוברה יותר מאשר כל אוכלוסייה אחרת. את יודעת להסביר למה?
"אני עובדת עם המגזר הבדואי הרבה שנים. ממה שראיתי, רוב הרופאים במגזר לא מסבירים מה זה דפו־פרוברה ומהן התופעות לוואי, כי יותר קל לתת את הזריקה מאשר להתחיל להסביר על גלולות, מדבקות, התקן וכו'. זה מה שאני רואה בשטח".
האם להבנתך הרופאים מסבירים לנשים על תופעות הלוואי הקשות?
חד־משמעית לא, כי הן מגיעות אליי עם מרשמים ואני מתחילה להסביר להן, ואז הן שואלות: 'למה הוא כתב לי את זה? אם הייתי יודעת את התופעות לוואי, לא הייתי לוקחת'. אני בשטח, רואה ומנסה לעזור כמה שאפשר. עם זאת, בשנים האחרונות אני מרגישה ירידה בשימוש בזריקות, שומעת פחות תלונות".
לפני ארבע שנים דנה הוועדה למיגור הגזענות והאפליה שהקימה הממשלה בין השאר במתן הדפו־פרוברה לנשים אתיופיות. "בתוך הוועדה היו אמירות בנוגע למתן זריקות לנשים פלסטיניות בישראל, אבל לא היו הוכחות", אומרת ניהאיה דאוד, פרופ' לבריאות הציבור מאוניברסיטת בן־גוריון שישבה בוועדה.
דאוד, שמחקריה עוסקים בסוגיות הקשורות לאי־שוויון בבריאות, עומדת גם בראש מרכז קידום בריאות ושוויוניות באוניברסיטת בן־גוריון. "זה מרתיח אותי, אם זה עדיין קורה", היא אומרת. לדבריה, במסגרת דיוני הוועדה הועלו סיפורים של נשים ערביות שקיבלו זריקות בלי ידיעתן, או שעשו להן ניתוח של סגירת חצוצרות לאחר ניתוח קיסרי ללא אישורן.
לדבריה, לא מדובר במדיניות מוסדרת ומאורגנת, בהנחיה מגבוה, אלא ב"התנהגות נקודתית שהיא מתוך סטיגמה, דעות קדומות או אולי פטרנליזם רפואי", לדבריה. "או שבאמת הם חושבים מתוך נקודת ראייה שזה האמצעי הכי הולם ומתאים לאישה הבדואית. בבחינת, 'יש לה חמישה ילדים, אז זהו, הגיע הזמן להפסיק'. למעשה, כך הם כופים את התפיסה שלהם על הנשים עצמן".
פרופ' דאוד מבקשת להסתכל על הסוגיה מנקודת מבט רחבה יותר, של זכות האישה על גופה. "אם עשו את הזריקה הזאת ללא ידיעה של הנשים ומבלי הסכמה, זה נוגד את כל החוקים במדינת ישראל", היא אומרת. "אסור לעשות שום התערבות על גוף האישה בלי שהאישה תסכים, וחוק זכויות החולה אוסר לעשות שום התערבות בלי הסכמה של המטופלת ומבלי שיהיו מודעות לכך. זה מדאיג אותי מאוד. רופאים לא מקבלים הכשרה בנושאים של אי־שוויון, גזענות, אלימות כלפי נשים וכו'. הגיע הזמן שהם יקבלו את ההכשרה הזאת. "אני יודעת שקיימת בעיה של זמן למטופל, אבל צריך לפתור אותה".
נקודה נוספת שחשובה מאוד לפרופ' דאוד, היא זמינותם של אמצעי המניעה לאוכלוסיות שונות. "מימון של אמצעי מניעה בישראל בעצם נופל על הנשים", היא אומרת. "אישה צריכה לקנות את אמצעי המניעה ולקבוע תור וללכת לרופא שיתקין לה. המדיניות כאן לא מעודדת שימוש באמצעי מניעה באופן נכון. אני חושבת שזה קורה בשל מיקומן של הנשים בחברה והכוח של הרופאים על הנשים. בעיניי זה לא סביר, למשל, שאישה צריכה לקנות התקן תוך־רחמי, לבוא לרופא ולשלם לו באופן פרטי על הפעולה – בתוך המערכת הציבורית".
מלבד נשים מהחברה הבדואית, מתברר שבישראל ישנן אוכלוסיות נוספות המקבלות את התרופה בניגוד לנהלים שהוגדרו לאחר התפוצצות הסיפור עם הנשים מקהילת יוצאות אתיופיה. אחת מהן היא ע', אמא לארבעה ילדים, שהגיעה לישראל מאריתריאה לפני 15 שנים. "הרופא הציע לי או זריקה או גלולות מסוג אחד, למרות שיש הרבה סוגים", היא מספרת. "את הסוג שהוא הציע לי לא יכולתי לקחת בגלל מחלה. לא נשארה לי ברירה, אז לקחתי את הזריקה ואחרי שלוש פעמים הופיעו הרבה תופעות לוואי".
הרופא הסביר לך על התופעות הלוואי של הזריקה?
"לא, הוא לא הסביר לי שאם אני לוקחת את הזריקה יופיעו תופעות לוואי".
בשני מקרים נוספים שהגיעו לידינו, קיבלו אריתריאיות החיות בישראל זריקה של תרופה שפג תוקפה. אחת נכנסה להיריון, ומחשש שמא התינוק ייצא פגום – עשתה הפלה. נוסף על כך, הגיעו לידינו עדויות נוספות על שימוש בדפו־פרוברה בקרב מהגרות עבודה.
חשיבות חופש המידע
עו"ד מן, היועץ המשפטי של עמותת הצלחה, שאסף את הנתונים, מדגיש: "חשיבות הכלי של בקשות חופש מידע מתחדדת לנוכח העניין שבו אנחנו עוסקים, והנתונים התקבלו מהמוסדות השונים שאליהם הוגשה הבקשה. דווקא בתחום רגיש כל כך של טיפול רפואי בתחום הפוריות וביחס לאוכלוסיות מוחלשות, נכון שיהיה מעקב מסודר וייאספו נתונים ויונגשו לציבור באופן יזום. עד שיהיה מעקב יזום כזה, שחשוב כל כך לשקיפות בתחום תכנון ילודה, מדיניות חלוקת תרופות וטיפולים רפואיים ויידוע מטופלים, קיימת חשיבות עילאית לקבלת הנתונים באמצעות בקשות חופש מידע".
*
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: ״דפו־פרוברה היא זריקה הניתנת בהתאם להתוויות מסוימות ולאחר הפניית רופא. כבכל תרופה, עליה להינתן למטופלת לצד הסברים על השלכות השימוש בה. חשוב לציין שאין מדיניות ייחודית לאוכלוסייה כזו או אחרת במתן הזריקה. במידה ויתקבל במשרד הבריאות מידע או תלונות בנושא הם ייבחנו מיד ולעומק״.
מקופ״ח כללית נמסר: ״תרופות למניעת הריון ניתנות אך ורק על פי מצבה הרפואי של המטופלת, רצונה בחירתה ולאחר שיחת הסבר בין הרופא/ה למטופלת בה מפורטים היתרונות והחסרונות של התרופה לרבות תופעות הלוואי. אנו דוחים בתוקף את הקביעה כי נשים בחברה הבדואית אינן מקבלות אינפורמציה מלאה וחופש בחירה לגבי אמצעי המניעה. הצוותים במרפאות בחברה הבדואית, בכל תחומי עיסוקם, פועלים במקצועיות, ברגישות ובהתאמה תרבותית ולשונית על אחת כמה וכמה כשמדובר בטיפול רפואי.
נדגיש כי אמצעי מניעה בזריקה הוא תכשיר מקובל בכל המגזרים כאשר אלפי נשים משתמשות, במיוחד נשים מיניקות וכאלה המעדיפות שלא להשתמש בהתקן תוך־רחמי או גלולות. לכל אמצעי מניעה ישנן יתרונות וחסרונות ואלה מובאים בפני המטופלת כחלק מההליך הרפואי המקובל. בסקירה קלינית שערכנו לא נמצא כי הנשים בחברה הבדואית צורכות את הזריקה יותר מהנשים בחברה הכללית.
ממכבי נמסר בתגובה: ״מדובר בטיפול שניתן בהתאם לבחירתה ורצונה האישי של המטופלת, בהתאם להתוויות רפואיות ולהתאמה לסוג הטיפול. חברות מכבי המבקשות לקבל את הטיפול מקבלות הסבר מקיף על משמעותו מהרופאים. יודגש כי שיעור מבוטחי מכבי בקרב האוכלוסייה הבדואית נמוך מאוד״.
