שוק ביטוח הבריאות בישראל מציע למבוטחים מגוון רחב של שירותים וכיסויים. באופן כללי, החלוקה היא ל-3 רבדים מרכזיים: רובד בסיסי של סל שירותי בריאות, רובד שני של שירותי בריאות נוספים ורובד שלישי של ביטוח בריאות פרטי. על הרקע הזה, אפשר להבין למה לכולנו יש שאלות סביב הנושא – אז הגיע הזמן שנקבל תשובות מסודרות
- מהו ביטוח בריאות ממלכתי?
כל תושב ישראל זכאי על פי החוק לרובד הבסיסי של סל שירותי הבריאות. זהו סל שירותים שמוגדר ב"חוק ביטוח בריאות ממלכתי", הוא ניתן בפועל באמצעות קופות החולים והוא ממומן מתקציב המדינה ובחלקו מדמי ביטוח הבריאות שנגבים על ידי המוסד לביטוח לאומי.
תושבי ישראל ומשלמים ביטוח לאומי? יש לכם ביטוח כזה.
- מה זה "שב"ן"?
הרובד השני מייצג שירותי בריאות נוספים, או בקיצור שב"ן. גם אלו שירותי בריאות הניתנים על ידי קופות החולים, אך כל אחד יכול לרכוש אותם על פי בחירתו. ההצטרפות לשירותים הללו היא וולונטרית, המימון שלהם פרטי ומי שרוצה לרכוש שב"ן של אחת מקופות החולים גם חייב להיות חבר באותה קופה ולשלם מלבד מס הבריאות עוד תשלום נוסף ישירות אליה.
שירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים משמשים עבורן כמקור הכנסה נוסף, אך הם מכסים תחומים שלא כלולים בביטוח בריאות ממלכתי. נכון להיום, תכניות הביטוח המשלים הללו מקיפות מעל 50 תחומי כיסוי שאותם אפשר לקנות בחבילה אחת.
- מה זה ביטוח בריאות פרטי?
הרובד השלישי הוא של ביטוח בריאות פרטי והוא כולל פוליסות שנמכרות במתכונת פרט – ישירות למבוטח, או במתכונת קבוצתית – כמו מעסיקים. כמו כן, כדאי לדעת שביטוח בריאות פרטי כולל שני ענפים: ענף מחלות ואשפוז וענף תאונות אישיות.
בפועל, מרבית פעילות חברות הביטוח בתחום הבריאות מתרכזת בענף מחלות ואשפוז, שכולל ביטוח הוצאות רפואיות (ניתוחים, תרופות והשתלות), ביטוח סיעודי, ביטוח מחלות קשות, ביטוחי שיניים, ביטוחי נכות, ביטוח נסיעות לחו"ל ואפילו ביטוח בריאות לעובדים זרים.
- איך מונעים כיסויים כפולים?
על פניו, עלול להיווצר מצב שבו אדם משלם לקופות החולים עבור שירותי בריאות נוספים ובמקביל גם לחברת ביטוח פרטית על אותם שירותים בדיוק. לכאורה מצב כזה אכן אפשרי והוא אף מכונה "כפל ביטוחי", אך ניתן בקלות למנוע אותו.
הדרך למנוע כיסויים כפולים היא כמו תמיד להכין שיעורי בית. באופן כללי, כדאי לכם לדעת על מה בדיוק אתם משלמים לקופת החולים, מה רלוונטי עבורכם בסל הכיסויים ומה ניתן לעשות על מנת לחסוך בהוצאות. לאחר מכן, פשוט לוקחים את הנתונים הללו אל חברת הביטוח הפרטית ומוודאים שאין כפל – או לחילופין מבצעים את ההתאמות הנדרשות כדי להישאר רק עם הכיסויים הטובים יותר.
- מתי אפשר להגיש תביעת ביטוח בריאות?
הטעות הנפוצה גורסת שאפשר להגיש תביעת ביטוח בריאות מתי שרוצים. בפועל, הגשת תביעה באיחור עלולה לפגוע בזכויות המבוטח. תנאי הביטוח הם אלו שקובעים מהו חוק ההתיישנות, כמה זמן הוא נמשך ועל איזה סוגים של אירועים ביטוחיים הוא חל. ברוב המקרים, פוליסות רפואיות מכילות חוק התיישנות של 3 שנים.
- מי צריך ביטוח בריאות פרטי?
ביטוחי הבריאות של קופות החולים מציעות כיסוי חלקי בלבד, בעוד ביטוח בריאות פרטי מותאם אישית לכל אחד ואחת. בנוסף, ביטוח בריאות פרטי מקנה הנגה למצבים שאינם כלולים בסל הבריאות של קופות החולים ובביטוחים המשלימים ולכן הוא מתאים לכולם, בכל גיל ובכל מצב.
