fbpx

נגיף ההזנחה // מה באמת עשו הפוליטיקאים והרגולטורים לקידום מערכת הבריאות? // מאת נורית קנטי

0

מערכת תקצוב עקומה שבגללה בתי החולים תמיד נמצאים בחסר; חוסר תיאום בין הממשלה, בתי החולים וקופות החולים; מחסור הולך וגדל ברופאים; ושיטות שהולכות ומתיישנות. כך הפקירו הפוליטיקאים והרגולטורים את מערכת הבריאות, שמגייסת תרומות פרטיות ושוחקת את כוח האדם שלה עד הקצה.

"אנו קוראים לאזרחי ישראל לצאת ולדרוש מן הממשלה ליישם את ההמלצות ולעמוד בהתחייבויותיה, כמתחייב בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, המושתת על עקרונות של שוויון, צדק ועזרה הדדי", כך מסתיים דו"ח בן כ־30 עמודים של ועדה ציבורית, שהקימה קואליציה רחבה של בעלי עניין לבדיקת מערכת הבריאות. חברי הוועדה, בראשות השופטות בדימוס ד"ר דפנה אבניאלי ומיכל לויט, שמעו עשרות עדים וקראו אלפי מסמכים. זאת מתוך מחשבה, תמימה משהו, שאם רק יגישו את הדו"ח לציבור לפני סבב הבחירות הראשון (מתוך שלושה) באפריל 2019, תהפוך מצוקתה של מערכת הבריאות לנושא משמעותי בקמפיינים ובהסכמים הקואליציוניים. הסוף הרי ידוע. מצב מערכת הבריאות לא עמד במוקד אף אחת משלוש המערכות, זולת ניסיון דל של כחול לבן להשתמש בו בקמפיין האחרון בחלק מהדרך, טרם פירוק המפלגה אחרי הבחירות. הממשלה, שבסופו של דבר הוקמה בחסות משבר הקורונה, אולי תשקיע סוף־סוף במערכת הבריאות. אך כנראה לא בזכות הדו"ח הציבורי הנוקב, אלא בגלל המשבר; ובעיקר, כי הצעדים הדרקוניים שננקטו בניהולו והובילו לפגיעה אנושה במשק נבעו בעיקר מהחשש של תחלואה גבוהה, שהמערכת לא תוכל לתת לה מענה בשל ליקוייה. ליקויים שכולם יודעים עליהם, אך איש לא טרח לפתור אותם. על כל פנים, בהסכם שהוביל להקמת "ממשלת החירום" אין שום הבטחה לגבי עתידה של מערכת הבריאות. האם עם שוך הקרבות בשוחות הקורונה עוד יהיה מי שיזכור את ההבטחה והצורך? אל תתערבו על זה.

מחלקה פנימית בלניאדו. למצולמים אין קשר לנאמר // צילום: ניר כפרי, ׳הארץ׳

מחלקה פנימית בלניאדו. למצולמים אין קשר לנאמר // צילום: ניר כפרי, ׳הארץ׳

כשלי מערכת הבריאות גדולים ורבים, אך כל המרואיינים לכתבה זו הצביעו על כמה מרכזיים, שהביאו אותה למצבה טרום הקורונה – על הברכיים.

הכל מתחיל בכסף

על מנת להבין את שיטת התקצוב של מערכת הבריאות בישראל צריך דוקטורט: הכסף מגיע משני צינורות עיקריים, שמתנקזים בביטוח הלאומי. צינור אחד הוא מס הבריאות שכולנו משלמים, והאחר הוא התקציב שמעבירה המדינה. הכסף מחולק לקופות החולים לפי נוסחת הקַפּיטציה. מבלי להתיישב על ספסלי החוג לכלכלה, מדובר במעין "תג מחיר" לכל מבוטח לפי נתונים כמו גיל, מגדר, מקום מגורים וכדומה, וכך מתרגמים את מספר המבוטחים לתקציב.

הכסף למעשה עובר לקופות החולים, שהן "חברות הביטוח" שלנו לענייני בריאות, והן שקונות שירותים רפואיים ממגוון ספקים – תרופות, אשפוזים, רופאים עצמאיים וכו' – אבל הספקים המשמעותיים ביותר, כמובן, הם בתי החולים. התעריפים נקבעים במו"מ בין הקופות לבין בתי החולים – כל אחד בנפרד, כמובן. "יש תעריף מסוים לכל שירות, אבל בתי החולים נאלצים להעניק הנחות לקופות, כדי למשוך אותן לשלוח אליהם את מבוטחיהן. ההנחה יכולה להגיע ל־30%, וכך נוצר תעריף גירעוני, שמוביל את כל בתי החולים בארץ לגירעון, שמגיע יחד עם הגירעון של הקופות עצמן ל־4–5 מיליארד שקל בשנה", אומר ד"ר זאב פלדמן, יו"ר ארגון רופאי המדינה וממלא מקום יו"ר ההסתדרות הרפואית, מנהל היחידה לנוירוכירורגיה ילדים בשיבא.

"מלכתחילה המחירים של השירותים בבתי החולים שונים לחלוטין מהתקצוב המיועד לשירותים האלה בקופות החולים", מסביר מנכ"ל מכבי שירותי בריאות, רן סער. "יש פער של כאחוז בין התעריפים. אז אם שליש עד 40% מתקציב המערכת הולך לבתי החולים, ואם יש פער של אחוז בין מה שהקופה מקבלת לבין מה שבית החולים מקבל על יום אשפוז, ברור איך הקופה מפסידה".

"תקצוב קופות החולים עובד על הסכמי ייצוב. קודם הקופה נכנסת לגירעון, ואז מחזירים לה חלק מהכסף – זו השיטה", מבארת רוני לינדר, כתבת הבריאות ב'דה מרקר'. "ההחזר תמיד מותנה בכל מיני צעדים שמוכתבים לקופות, ולפעמים גם בסעיפים בעייתיים כמו ויתור על תביעות ודרישות. כך נוצרת תלות גדולה של הקופות באוצר. הן גם כמעט שלא קובעות את שכר העובדים – רובם מאוגדים בהסכמים קיבוציים. כמעט הכל מפוקח: השכר, מחיר יום אשפוז ועוד". לדברי בכיר לשעבר באחת מקופות החולים, "50% מהטיפול שהציבור מקבל במהלך השנה הוא טיפול קהילתי, ויש בו בעיה. בכל שנה חסר לי כסף, ומאחר שמנכ"ל הקופה יכול לשלוט רק על חלק קטן מהדברים – חונקים קליטות של אנשים ומתקמצנים בבינוי ובפיתוח שירותים".

"הרגולציה מאוד כבדה", אומרת לינדר. "למשל, הקופות מחויבות לגבות סכום מינימום מבתי חולים, גם אם הן לא מעוניינות לשלוח לשם חולים. ויש גם מחיר מקסימום, שמעליו על כל מאושפז משלמת הקופה הרבה פחות. השיטה מרסנת הוצאות, וזה הצד החיובי שלה, אבל היא גם יוצרת תמריצים מעוותים, כי היא מפחיתה בעצם את השאיפה לפתח שירותים בקהילה – כי משלב מסוים התשלום על כל מאושפז יורד לרצפה".

בתי החולים כמובן משקיעים בשירותים יותר רווחיים עבורם ושיש בהם יוקרה, כמו מחלקות יולדות, טיפולים אלקטיביים וכדומה. ומכאן, שאם תעריף של יום אשפוז במחלקה פנימית, למשל, היה משתלם עבורם, היו משקיעים גם במחלקות האלה.

ההעדפות של משרד הבריאות

אל תוך המורכבות הזו צריך גם להכניס את מאפייני בתי החולים הכלליים. חלקם ממשלתיים – כמו איכילוב, שיבא, רמב"ם, זיו ואחרים. אחרים שייכים לקופת חולים כללית, כמו בילינסון, סורוקה, העמק, יוספטל ועוד, וחלקם הם מלכ"רים המוחזקים בידי עמותות, כמו הדסה ושערי צדק. "כולם בגירעון", אומרת לינדר, "אבל הממשלה תמיד תשלים את החסר לבתי החולים הממשלתיים ולא תאפשר להם ליפול. היא גם סייעה להדסה, אבל באופן כללי, בתי החולים הפרטיים־ציבוריים – אלה שמוחזקים בידי עמותות או ארגונים – כולם ראו מלמטה את הגירעון. כולם, למעט אחד, הגיעו למצב שבו הוצמד אליהם חשב מלווה". במבנה הבעלות על בתי החולים גלומה בעיה שמשפיעה מאוד על התקצוב, כפי שיעיד כמעט כל מי שהתראיין לכתבה הזו.

"משרד הבריאות צריך להיות הרגולטור", מסביר רן סער, "אבל בישראל הוא גם רגולטור וגם הבעלים של חלק ניכר מבתי החולים. גם אם יושבים שם צדיקים, השיקולים לא יוכלו להיות לגמרי אובייקטיביים. תמיד הנתח הכי גדול מונח בבתי החולים, ותמיד המשרד ידאג לבתי החולים 'שלו'. זו אקסיומה, זה לא קשור לשום פרסונה".

"במשרד האוצר אתה מטפל הרבה מאוד במערכת האשפוז הממשלתית, כי הממשלה אחראית לחלק מבתי החולים", מספר בכיר לשעבר באוצר, שמכיר מקרוב את מערכת הבריאות. "ואז הדיון כבר עלול להגיע עד לרמת המיטות במחלקה. אתה גם מנהל את בית החולים וגם מתקצב. יש כאן ניגוד עניינים. המשרד אמור להיות רגולטור, לנהל פיקוח ובקרה, אבל הוא שחקן גדול בתחום האשפוז וגם בתחום בריאות הציבור – מטיפות חלב ועד הפעלת הפיקוח על המזון. נגיד שצריך לקבוע בכמה יעלה מחירו של יום אשפוז. מי שישלם את המחיר אלה קופות החולים, ובתי החולים כמובן זקוקים להעלאה הזו מאוד. משרד הבריאות מכריע, אבל הוא לא ניטרלי, כי אם לא יפסוק לטובת בית החולים שלו – הוא יעלה לעצמו את הגירעון". בכיר לשעבר באחת מקופות החולים מדגים: "כשיש ויכוח בין בית חולים לקופת חולים על תשלומים, ערכאת הערעור היא משרד הבריאות. איכשהו קופות החולים אף פעם לא זכו שם". לדברי בכיר האוצר לשעבר, "חלק ניכר מהעבודה באוצר הוא לאזן את ניגוד העניינים לכיוון הקופות".

"תקצוב המערכת הוא מבנה של טלאים וריסונים ומשחקים אינסופיים של מדדים שכל הזמן משתנים, ועם השנים האיזון העדין של תקציבים ומשאבים הופר", אומר צביקה רול, יועץ ארגוני שעובד עם מסגרות שונות של מערכת הבריאות ומלווה אותה כבר 40 שנה. "המשבר החל בזחילה. כל פעם הורידו קצת מהתוספת התקציבית. פה לא עדכנו את סל שירותי הבריאות, ושם היה איזה משבר, ופה קיצצו איזו תוספת, ולאורך השנים נפער בור של 15–20 מיליארד שקל. המערכת יודעת להכיל את זה בזכות אנשים מוכשרים שעובדים קשה מאוד. המערכת בגדול היא טובה, אבל היא משיתה הרבה סבל מיותר על המטופלים ושחיקה גדולה למטפלים. המחסור הוא המוקש הכי גדול, והמערכת חיה על אדי דלק, במחסור וברעב תמידי, שנולד מאז חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב־1994. היה צריך שם באופן קבוע לעדכן את התקציב. זה לא נעשה. הדמוגרפיה, הזדקנות האוכלוסייה והטכנולוגיות המתחלפות שחקו את התקציב", אומר רול.

טיפול בחולה קורונה מונשם באיכילוב // צילום: אוהד צויגנברג, ׳הארץ׳

כלכלת בריאות אינה נוהגת ככלכלה נורמלית. "התפיסה בתקצוב המערכת היא קיצונית. כשל שוק שנקרא 'היצע יוצר ביקוש'", אומר בכיר לשעבר באוצר שעבד מול מערכת הבריאות. "ישימו במדבר מכשיר MRI, והתורים אליו יתמלאו עד אפס מקום. בעולם הרפואי, כל מה שיש לו תועלת רפואית – יימצא בו שימוש. כל סכום שיופנה למערכת – ייבלע, לכן המערכת נבנתה כך שיש מגבלה תקציבית וריסון משמעותי". ואכן המערכת בישראל נחשבת מאוד יעילה. הנה, היא מתפקדת למרות נתונים שמציבים אותה בתחתית המדדים במדינות המערב. ב־2017 הייתה ההוצאה הלאומית לצורכי בריאות 7.3% מהתל"ג, לעומת 8.9% בממוצע במדינות ה־OECD.

נכון לינואר 2019 היו בישראל 1.78 מיטות אשפוז ל־1,000 נפש לעומת 2.2 בשנת 2000, ו־3.3 ב־1977. נכון ל־2016 היו בישראל 5 אחים ואחיות ל־1,000 נפש, לעומת 9.3 בממוצע ה־OECD.
כל אלה מגדירים את המחסור העיקרי שהמערכת סובלת ממנו, ושמתרחב לאורך שנים – כוח אדם.

"שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים. (…) שירותי הבריאות יינתנו תוך שמירה על כבוד האדם, הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית".
(מתוך חוק ביטוח בריאות ממלכתי, סעיף 3)

תנו לנו רופאים

בשנת 2016 היה שיעור הרופאות והרופאים הפעילים בישראל 3.1 ל־1,000 נפש לעומת ממוצע ה־OECD של 3.3, אולם הפער נמצא במקום אחר – שיעור מסיימי לימודי רפואה לכל 100 אלף נפש עמד על 6.8, לעומת 12.1 בממוצע ארגון המדינות המפותחות. בשנים הבאות צפויה פרישה מסיבית של רופאים שנקלטו בישראל במסגרת העלייה הגדולה מברית המועצות לשעבר בשנות ה־90. פרישה זו צפויה להעמיק את הבור הקיים ממילא בכל הנוגע לכוח האדם.

"הבעיה המרכזית היא היכולת שלנו למצות את היכולות הרפואיות והמדעיות שיש פה – גם בבתי חולים וגם בקופות החולים, בהשקעה לא גדולה, ניתן היה להגדיל את התקנים. תקני הרפואה נקבעו בשנות ה־70 ומאז לא השתנו", אומר פרופ' שוקי שמר, יו"ר מועצת המנהלים של רשת אסותא ומייסד בית החולים באשדוד, לשעבר מנכ"ל משרד הבריאות ומנכ"ל מכבי. "אין שום קוסם שישפר את המצב בחדרי המיון. אם לא יוסיפו רופאים ואחים, זה לא ייפתר. יש לחץ במיון, ברגע האחרון נכנסים למחלקה, לא מספיקים לאבחן כמו שצריך, המערכת לא חדה ולא יעילה. אין תכנון כוח אדם. כשפתחנו את בית החולים באשדוד גייסנו 250 רופאות ורופאים ו־500 אחים ואחיות מבתי חולים אחרים! לא היה לנו מהיכן להביאם. הרי אי אפשר שרק סטאז'רים יפעילו בית חולים. יכולנו לגייס צוותים רפואיים שרצו לעלות מצרפת, אבל בירוקרטיה לא גמישה לא איפשרה גם את זה. חייבים להגדיל את כוח האדם – במיון, בפנימיות וגם במקומות אחרים – בכמעט 50%!".

"הבור העיקרי בכוח האדם הוא בתקנים להתמחות", מוסיף צביקה רול. "מאז שנות ה־70 לא נעשה שינוי בתקני מתמחים, יש מאות סטודנטים שמסיימים ואין להם היכן להתמחות. יש תחומים כמו פה ולסת, שאנשים משלמים כסף כדי להתמחות בהם. יש כאלה שמוכנים לעבוד בחינם כדי להשלים התמחות. המערכת לא אוהבת את זה, ונמנעים מזה, אבל יש מתמחים שמוכנים לעשות את זה". לדברי ד"ר זאב פלדמן, "העלייה הרוסית המבורכת נקלטה, ולכאורה לא היה צורך להכשיר מספר גדול של רופאים. עד לפני שבע־שמונה שנים הכשירו 350 רופאים בשנה בארבעה בתי ספר לרפואה, ועם הגידול ברפואה ובצרכים היה צריך להגביר את ההכשרה. התחלופה השנתית כיום היא של בערך 1,000–1,100 רופאים, אז נוצר פער גדול. הוא מצטמצם בשנים האחרונות עם הוספת בתי ספר לרפואה והגדלת השנתונים, וכיום מוכשרים כ־800 בוגרים בכל שנה ונדרשים עוד כ־500 רופאים בשנה כדי לענות על הגידול באוכלוסייה". בישראל לא מכשירים רופאים לפי צורכי המערכת, מוסיף פלדמן, "ולכן הפער בין הפורשים למוכשרים מושלם בידי רופאים שלא למדו בישראל, ונוצר מגוון גדול של איכויות שונות ונדרשת סטנדרטיזציה".

המבחנים בישראל לא עושים את הסטנדרטיזציה הזאת?

"תלוי איך מסתכלים על זה. הרי אפשר להתאמן בלעבור מבחנים ולעשות את המבחן עד שעוברים. למשל בסטאז' פעם היו מגיעים למחלקה פנימית שני סטאז'רים בחודש וניתן היה לעמוד על טיבם. היום מגיעים 12–15 לאותו פרק זמן, אז היכולת להעריך כל אחד יורדת. אז הכלים של הסטנדרטיזציה פחות אפקטיביים, ועדיף מבחינתי להרחיב את מספר הלומדים בישראל, לפי דיסציפלינה ישראלית. ואני מצפה שאז המדינה תגיד לרופאים הללו: אני מחויבת לספק לכולכם עבודה". לדברי פלדמן, לפחות חלק ממאות הרופאים שיושבים בבית למדו בחו"ל, והמערכת אינה מסוגלת לתת להם מענה. "יש בעיית תקנים והיא חלק מהזנחת התשתיות. בסוף ההתמחות אנחנו אמורים לקבל רופא מומחה, אבל יש בישראל מחסור במומחים, ונוצר מצב שצריך לחכות לנוירולוג ילדים 11 חודשים או לראומטולוג תשעה חודשים".

סער, מנכ"ל מכבי, אומר שניתן היה להתגבר על חלק מהמשבר על ידי התמחות בקהילה. "יש תחומים שבהם אני יכול להכשיר מתמחים, וזה הרבה יותר זול לי מאשר בבתי חולים. אם הייתי יכול להיות שותף מרכזי להתמחות, יכלו להיות יותר רופאים! חסרים מקומות להתמחות. למשל רופאי ילדים. זה מקצוע קהילתי, 90% מהעוסקים בו עושים זאת בקהילה. כשרופא מסיים התמחות בבית חולים, הוא בכלל לא יודע לעבוד בקהילה. ניהלנו מלחמת עולם במשך שבע שנים, ובסוף הההסתדרות הרפואית הואילה בטובה לאפשר למי שרוצה חצי שנת התמחות בקהילה".

"אין פה שום עניין גילדאי!", מתעקש ד"ר זאב פלדמן, יו"ר ארגון רופאי המדינה ומ"מ יו"ר אותה הסתדרות. "יש חלקים מהתמחויות שעברו לקהילה, אבל צריך להביא בחשבון את מטרת ההתמחות: לחשוף את המתמחה למגוון הכי גדול של מצבים רפואיים, כדי שיוכל לתת מענה כשיעבוד כעצמאי. קחי רופא ילדים שהיה בפגייה ועבר במחלקת ילדים וראה מקרים קשים של אי־ספיקת כליות וראומטולוגיה וטיפול נמרץ – קרוב לוודאי שלא יצטרך את כל זה כרופא ילדים בקופה, אבל חשוב שיחווה ויכיר גם את המחלות האלה. לכן יש צורך באיזון נכון בין פרק ההתמחות בבית חולים לבין זו שבקהילה. נכון שזו רפואה מסוג אחר, אולי הוא לא צריך את כל מה שהצטייד בו בבית החולים, אבל אם רוצים איש מקצוע כזה, שיידע לזהות את כאב הראש הקצת אחר כי אולי זה גידול מוחי, הוא צריך להיות חשוף לילדים כאלה ולניתוחים כאלה. אינני מתנגד להעברת חלק מההתמחות לקהילה, ואין שום יוניוניזם בצורך של המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית לבחון את המהות של ההתמחות הזו. ויש ועדות מקצועיות שיושבים בהן מומחים מתחומים שונים שעושים בקרה, יש תהליך דינמי, שמתקיים".

למה זה לא משרד הבריאות שאחראי על ההתמחות?

"מכיוון שעלול לקרות מה שקרה במדינות טוטליטריות: כשחסרים רופאים בתחום מסוים, מקצרים את ההכשרה, כדי למלא את הצורך. לא טוב שזה יהיה כפוף לדרג פוליטי. כל סוגיה כזו מגיעה לדיון בפורום של 60 רופאים בתחומים שונים, שמבקרים את חבריהם. הפורמט הרחב מונע את הגילדאות ושומר על המהות".

בסופו של דבר המחסור העצום ברופאים מביא את המערכת, על אף המאמצים האדירים שהיא עושה, שלא לעמוד בעקרונות המנחים של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. השירות לא תמיד ניתן במרחק סביר, או בזמן סביר, וגם כבוד האדם נפגע לעיתים מזומנות. "אסור לאשפז חולים במסדרונות! דרושה חמלה וזה עולה כסף. יש רופאים מצוינים, אבל אם הממוצע היום של בדיקה בקופת חולים זה בין חמש לשבע דקות – זה לא רציני. רופאים לא מצליחים לבטא את המקצועיות שלהם, וזה עולה בבריאות", מתריע פרופ' שמר. "הניצול של כוח אדם בישראל הוא פי ארבעה מבעולם המערבי", אומר צביקה רול. "הרופאים נשחקים ועובדים הרבה יותר קשה, יש עומס אדיר על המערכת. למשל בדיקות MRI, זו לא בעיה שהמטופל בא פעם אחת בשלוש לפנות בוקר, זו הדחיסות. נכון שהתורים לבדיקה התקצרו, אבל הם עברו לפענוח. חסרים רדיולוגים, חסרים טכנאים, התחזוקה יותר קשה, אפשר לחכות רק שלושה שבועות לבדיקה, אבל עוד חודש לפענוח שלה. מדברים עכשיו על מכונות הנשמה. אם היא לא מגיעה עם צוות שיודע להפעיל אותה – אין בה צורך. אז צריך רופאי טיפול נמרץ, מרדימים. להכשיר כוח אדם כזה לוקח שנים".

שאלת תם: אז אם כל כך רע, איך כל כך טוב?

"איך קובעים מהי מערכת טובה? בריאות טובה היא גם תוצאה של מזון וסניטציה וכדומה. אם לוקחים את ההשוואה של ה־OECD – יש דברים שאנחנו מתחת לממוצע בהם, ויש מדדים אחרים שבהם אנחנו מעל לממוצע, כמו תמותה מהתקפי לב. אנחנו לא מובילים בכלום. אבל מי אמר שממוצע מעיד על מערכת טובה? לפעמים אנחנו מעל הבינוני ולפעמים מתחת. יש הרבה אזורי מצוינות, יש בתי חולים שנותנים רפואה ברמה המתקדמת ביותר בעולם, כי יש שם מקורות כספיים של תורמים וכוח אדם מצוין. רוב ההישגים הם בזכות רפואה מצוינת בקהילה ונגישות טובה של רוב האוכלוסייה, אבל זה לא אומר שאין מחירים כבדים שהמערכת משלמת כדי לעמוד בזה", אומר רול.

אחת הסיבות שרבים מרגישים שהמערכת "בסך הכל טובה", היא העובדה שלכ־80% מהישראלים יש ביטוח פרטי או משלים של קופת חולים או גופים ביטוחיים. אלא שלדברי ד"ר פלדמן, "יש סל בריאות, ויש סל נוסף, שכולל 5 מיליארד שקל שלבתי החולים הציבוריים אין גישה אליהם. שולחים את הציבור לחוות דעת שנייה ולניתוחים – בבית חולים פרטי. הביטוחים המשלימים הם שסתום ביטחון עבור האוצר, כי אלמלא היו קיימים, כולם היו באים בדרישה להרחבה משמעותית של מערכת הבריאות. היה להם נוח לא להרחיב את הרפואה הציבורית, ולדחוק את האוכלוסייה לשימוש בביטוחים פרטיים ומשלימים.

"ב־2016 נכנסה לתוקף רפורמה בביטוח המשלים: ההשתתפות העצמית עלתה, מספר הרופאים בהסדרים ירד, מתוך כוונה לחזק את הרפואה הציבורית. בפועל, רוב הכסף שעבר דרך קופות החולים הגיע לבתי החולים הפרטיים שהקופות עובדות איתם, והרופאים שהיו אמורים להישאר במערכת הציבורית, פשוט הלכו לנתח שם".

תרבות השנור בלית ברירה

החוסרים מעמידים את מנהלי בתי החולים באתגר לא פשוט. רובם ככולם פשוט מכתתים רגליהם בחיפוש אחר תרומות. בתחילת משבר הקורונה פורסם סרטון מושקע של יו"ר אגודת הידידים של שיבא שקורא לתרום לבית החולים. ידיעות על אנשי עסקים שהתגייסו לתרום סכומים גדולים למחלקות, כדי לצייד את הצוותים במיגון מתאים, התפרסמו כמעט בכל יום. "אנחנו אפילו מקבלים תרומות לטושים ולצעצועים לגנים לילדי עובדים חיוניים, שנפתחו כאן בימים הראשונים למשבר", מתאר רכז איסוף תרומות בבית חולים במרכז הארץ. כאשר התקיימו דיונים בנוגע להקמת בית החולים הממוגן באשקלון, הגיע ד"ר פלדמן לדיון בוועדת הכספים של הכנסת. "השר ליצמן אמר שם: השנה תקצבנו את בניית חדר המיון הממוגן ב־80 מיליון שקל על חשבון המדינה ו־40 מיליון מתרומות. שאלתי איך ייתכן להכניס לתקציב המדינה שליש מהסכום, שתלוי ביכולות של המנהל להביא תרומות. ליצמן אמר לי: אתה צודק, אבל גם בשיבא זה קיים. עניתי: אבל בשיבא זה עבור שיפור המרצפות בכניסה אולי, ולא עבור שירות הכרחי כמו חדר מיון ממוגן".

אין ספק שתרבות השנור היא תופעה נרחבת ומתרחבת בכלכלת הבריאות בישראל. "מי שלא משיג תרומות – מת", פוסק פרופ' זאב רוטשטיין, מנכ"ל הדסה וקודם לכן המנכ"ל הדומיננטי של שיבא. "דווקא לבתי החולים בפריפריה לא בהכרח קשה להשיג תרומות כפי שנהוג לחשוב. יש תורמים שאמרו לי: אתם חזקים, אנחנו נותנים לפריפריה. התרמתי כל השנים, עד כדי כך שהורידו לי מהשכר. שני שלישים מהשכר של מנכ"לי בתי החולים הוא תוספות. ומאחר שנעדרתי, כי הייתי במסעות התרמה, האוצר נהג לקצץ לי בשכר. מי שמצטיין בתרומות מגיע למקסימום של 150–200 מיליון שקל. כשהתקציב של בית החולים הוא עד 2.5 מיליארד שקל, זה משמעותי אבל לא הרבה. בערב גאלה של ידידי תל השומר, למשל, מגיעים לכ־6 מיליון, ככה נבנה מרכז הלב וכך נבנו עוד מרכזים. אוספים שקל לשקל".

מחלקת הקורונה בשיבא // צילום: עופר וקנין, ׳הארץ׳

במצב כזה של מערכת הבריאות, לא פלא שכל מי שמוצא עצמו בדרך לבית החולים מחפש את מי ניתן להפעיל, כדי שלא לחכות בתור או כדי להיטיב את המצב לקראת הכניסה בשערי המערכת העמוסה. "אני מקבל לפחות שתי פניות בשבוע מאנשים שמבקשים עזרה בניווט בתוך הבירוקרטיה במערכת הרפואית", מספר ד"ר פלדמן. "אם יש ילד שצריך נוירולוג ילדים, ומקבל תור רק בעוד עשרה חודשים, אז הוא צריך עזרה! כל עוד העזרה לא באה על חשבון חולה אחר זה בסדר מבחינתי. לפעמים רופאים מכניסים עוד תור ליומן, או משלבים במקום תור שהתבטל. המצוי בישראל נמצא הרבה יותר בתחום האפור מאשר במקומות אחרים בעולם, אבל זה חלק מהיכולת שלנו לחשוב מחוץ לתבניות הקבועות ולהתגייס למען אחרים". לדברי פרופ' רוטשטיין, אין שום בעיה עם הפנייה האישית, כל זמן שאינה באה על חשבון מטופל אחר. "מספר הטלפון שלי חשוף לַכּל ואני נענה לכל פנייה, אני כבר לא שואל אפילו מי זה ולא מתעכב על הקִרבה. אני מנסה לעזור, ומקבל המון־המון פניות בשבוע". רוטשטיין היה מעורב בסערה ציבורית שהתעוררה לאחר שפורסם כי "סידר" לרבי מגור (פטרונו ומפעילו של שר הבריאות) חדר פרטי והוצמדו לו מטפלים בעת שאושפז בהדסה. "אני נותן שירות VIP לנשואי פנים, זה מגיע להם. לא אאשפז ראש ממשלה עם עוד אנשים בחדר. פעם הייתה תפיסה כזו, אז אנשים בכירים נסעו, על חשבון המדינה, לארה"ב, לטיפול שם, עם סוויטה פרטית. יש פה גם שיקול שיווקי: אם בנימין נתניהו יבחר בבית החולים שלי היום, אז גם אזרח אחר יבחר בי מחר. כל זמן שהפרוטקציה לא פוגעת בחולה אחר, אין לי שום בעיה עם זה. זה נכון גם לבכירים ברשות הפלסטינית. גם משם חשוב לי שיבואו. ב־2018 הרווחנו 167 מיליון שקל רק מהרשות הפלסטינית. השנה הם בסכסוך עם ישראל על כספי המיסים ולא שלחו אלינו אף מטופל", מספר רוטשטיין על עוד פגיעה כלכלית בלתי צפויה בהדסה, שעובר תוכנית הבראה לאחר שקרס. "לתורמים ודאי שאני חושב שצריך לתת פרוטקציה, הם השקיעו מכספם בשביל כל המטופלים הבאים שלנו. אני חושב שכשהם צריכים עזרה, הם צריכים לקבל עד חצי המלכות".

ליצמן ובר סימן טוב // צילום: תומר אפלבאום, ׳הארץ׳

ומה ממחר בבוקר?

מעבר לשינוי שיטת התקצוב המסורבלת, תוספת תקנים ותכנון כוח אדם, ממליצים העוסקים בדבר על עוד כמה שיפורים מיידיים שיצעידו את מערכת הבריאות קדימה.

"צריך להקים רשות אשפוז ממלכתית, שתנתק את ניגוד העניינים שמשרד הבריאות מצוי בו כבעלים של בתי החולים הממשלתיים", אומר פרופ' שוקי שמר, להזכיר – מנכ"ל המשרד לשעבר. "הרשות תהיה תאגיד עצמאי ותפעיל את מערכת האשפוז של כל בתי החולים, ולכל בית חולים תהיה מועצת מנהלים". לדברי רן סער ממכבי, יש צורך להשקיע ב"מיטות המשכיות". "צריך מקום לאשפז אנשים בשיקום או בהנשמה, בבתי חולים סיעודיים. מיטה כזו עולה חצי ממיטה בבית חולים כללי, ואין מספיק מיטות המשכיות, לכן אנשים נשארים במחלקות בבתי חולים כלליים. הם תופסים מיטה ולא מטופלים היטב". לדברי פרופ' שמר, 35% מהחולים בפנימיות יכולים היו להתאשפז בבית חולים המשכי או סיעודי.

"זה יהיה ממש בזבוז אם הקורונה לא תנוצל כדי לקדם את כל נושא אשפוזי הבית", אומרת העיתונאית רוני לינדר. "יש טיפולים שניתן לעשות בבית, זו יוזמה שנחסמה במשך הרבה שנים בגלל שמרנות ומסיבות כלכליות, אבל זה טוב לחולים". לדברי שמר, אשפוזי הבית הם העתיד של הרפואה. "צריך לבנות בבתי החולים מחלקות אשפוז ביתי, עם רופא/ה בכיר/ה וצוות סיעוד, שמצליחים לתת את הטיפול בבית המאושפז. זה יעיל וזה זול". ואלה, הרי, מילות המפתח שמפעילות את המערכת.

"זה לא פשוט לשנות" | דבר משרד הבריאות

בכיר בהנהלת משרד הבריאות אומר כי "אנחנו הראשונים שטוענים שהמערכת מתוקצבת בחסר. דיברנו על זה עוד במערכת הבחירות הראשונה בשנה האחרונה. הצבענו על מקור תקציבי של העלאת מס הבריאות בחצי אחוז, שתניב כ־3 מיליארד שקל לבסיס המערכת. אני חושב שיש כבר איזו הבנה שצריך לעשות זאת. אם נשיג את 3 מיליארד השקל האלה, זה יהיה הישג אדיר".

זה הסכום הכי נמוך ששמעתי עד כה שהמערכת צריכה. רוב המרואיינים דיברו על סיוע חירום של 5 מיליארד בעוד שדרושים כ־15–20 מיליארד.

"אני מסכים שיותר טוב 5 מיליארד, אני פשוט יודע באופן ריאלי שחצי האחוז יגיע ל־3 מיליארד. ייתכן שמשבר הקורונה יטרוף את הקלפים ויועיל בהבאת תקציבים ובמילוי דרישות נוספות. אנחנו יודעים לאן אנחנו רוצים להפנות את תוספת ה־3 מיליארד, והאוצר בגדול די קיבל את הדברים: מיליארד שקל יופנו לבתי החולים, לא רק הממשלתיים, אלא גם אלה של הקופות והציבוריים־פרטיים. מיליארד נוסף יופנה לתוכניות לאומיות בבתי החולים ובקהילה, כמו תגבור טיפות חלב, התפתחות הילד, מחלקות פנימיות וכדומה. עוד מיליארד שקלים יופנו לקופות החולים, תוך הבאה בחשבון של משתנים כמו הזדקנות האוכלוסייה ושינויים דמוגרפיים".

מה לגבי המחסור האדיר בכוח אדם?

"אנחנו שואפים להגיע ל־1,200 רופאים לכל מחזור בטווח של שלוש־ארבע שנים. יש צורך להפחית את התלות בבוגרי חו"ל ולאזן את היחס בין מי שמסיימים בחו"ל לבין מי שמסיימים בארץ".

את תקני ההתמחות אין כרגע כוונה לתגבר. במשרד הבריאות מכירים את השיח על אודות 400–500 רופאים שיושבים בבית ללא התמחות, אך טוענים כי המספר שנוי במחלוקת וכי מדובר בתקנים בתחומים שהרופאים לא מעוניינים להתמחות בהם, "אבל אני לא טוען שבהמשך לא יצטרכו להוסיף תקני מתמחים", אומר הגורם.

לפני חודש ונוכח משבר הקורונה הצליחו במשרד הבריאות להשיג הסבה של 1,000 מיטות למיטות טיפול נמרץ, 200 תקני רופאים, 605 תקני סיעוד ו־300 עובדי ניקיון. "לא כל המיטות הוסבו ולא כל התקנים אושרו, אבל זה בתהליכים", מאשר הגורם.

איך אתם מיישבים את ניגוד העניינים של המשרד בניהול ופיקוח על בתי החולים הממשלתיים?

"הנושא עולה ויעלה בכל ועדה ציבורית או דו"ח. המערכת הזו בנויה כך מימים ימימה, זה לא פשוט לשנות ויש המון מהמורות שאולי לא יאפשרו שינוי מבני, כמו איגודי עובדים ונושאים אחרים. כפי שנאמר כבר, 'המערכת בנויה עם שיווי משקל של עיוותים'. הבעיה בתוך המשרד היא לא של ריבוי הכובעים, אלא דווקא של ניהול. מנכ"ל המשרד אינו יכול לנהל את בתי החולים במקביל לתפקידו. פשוט אין לזה זמן!".

לפני ארבע שנים הוקמה במשרד הבריאות 'חטיבת בתי החולים', שאמורה לתת מענה לבעיה. "ההתמודדות אולי אינה מיטבית, אבל אני חושב שיש כאן שינוי גדול. הם יושבים בבניין נפרד, בראש החטיבה עומד מנהל בית החולים פוריה לשעבר, ד"ר ארז און, והוא עוסק בהיבטים של תקציבים, פיתוח, חשבות וכו'. השינוי מתבטא בהסתכלות על בתי החולים כרשת, עם מערכת מחשוב אחת, הכשרה ניהולית אחת, למידה הדדית וכדומה.

"בכל זאת אני חושב שלבתי החולים הממשלתיים יש תרומה ייחודית למדינה. לא סתם שיבא היה הראשון לפתוח מחלקת קורונה. הם התגייסו לזה, מתוך הבנה שזו משימה לאומית. אני יכול לגייס בית חולים ממשלתי למשימות שאיני יכול 'להפיל' על בתי חולים אחרים.

"דוגמה נוספת היא של חסרי המעמד בישראל (שוהים בלתי חוקיים, נ"ק). אנחנו לא מתוקצבים על הפעולות הרפואיות עבור חסרי המעמד שנדרשות מתוקף חוק זכויות החולה, אז מי שנושאים בעיקר הנטל הם וולפסון ואיכילוב, שגם קרובים למקום המגורים של רוב חסרי המעמד, וגם כי המדינה סופגת. בחירום קל לנו יותר להפעיל בית חולים ממשלתי. לא שזה פשוט, כל מנהל הוא מלך ויש התנגשויות בין חטיבת בתי החולים למשרד הבריאות, אבל היכולת להיעזר בהם מהירה יותר".

LinkedInEmailWhatsAppTwitterFacebook